Data Diri

Nama Lengkap
Pasfoto
* Maks. 500Kb
* Format file jpg dan png
Tempat/Tgl Lahir /
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Status Menikah Belum Menikah
Agama
Alamat
No. Telp
No. HP
E-mail
Asal Sekolah
Alamat
Jurusan
Program Studi Pilihan 1
Pilihan 2
Waktu belajar Pagi Sore
Orang Tua Ayah
Pekerjaan
Ibu
Pekerjaan
Alamat
No. Telp
No. HP

Diisi jika calon mahasiswa tinggal tidak dengan orang tua
Nama Wali
Alamat Wali
No. Telp
No. HP

Apabila ada hal yang penting alamat yang dapat dihubungi (melalui POS/Telepon)
Nama Wali
Alamat Wali
No. Telp
No. HP
Sponsor
Program Pendidikan Umum Pindahan KIP KULIAH Transfer
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang Saya masukkan adalah benar. Apabila data yang saya masukkan tidak benar, saya siap diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.